Prins & van Urk

Schademelding
  1. Via onderstaand formulier kunt u een schade aan ons melden. Mocht u nog vragen hebben neem dan a.u.b. contact met ons op.

  2. Voornaam(*)
    Vul a.u.b. uw voornaam in.
  3. Achternaam(*)
    Vul a.u.b. uw achternaam in.
  4. Aanhef(*)
    Maak a.u.b. een keuze.
  5. Straat(*)
    straat naam a.u.b.
  6. Huisnummer(*)
    huisnummer
  7. Postcode(*)
    postcode
  8. Plaats(*)
  9. Telefoon(*)
    Vul a.u.b. uw telefoonnummer in.
  10. IBAN(*)
    Uw IBAN gegevens
  11. E-mailadres(*)
    Vul a.u.b. een geldig e-mailadres in.
  12. Polisnummer(*)
    Vul a.u.b. uw polinummer in.
  13. Verzekeringsmaatschappij(*)
    Maak a.u.b. een keuze.
  14. Schade gegevens
  15. Schade datum(*)
    Kies a.u.b. de schadedatum.
  16. Plaats/adres van de schade(*)
    Vul a.u.b. de schade plaats in.
  17. Oorzaak en toedracht van de schade(*)
    Vul a.u.b. in wat de oorzaak van de schade is.
  18. Omschrijving van de schade(*)
    Vul a.u.b. in waar de schade zit.
  19. Geschat schadebedrag(*)
    Vul a.u.b. een schatting van het schadebedrag in.
  20. Noodvoorziening aangebracht
    Maak a.u.b. een keuze.
  21. Omschrijving noodvoorziening
    Verkeerde invoer
  22. Bij auto/caravan schade
  23. Naam en adres gegevens reparateur
    Maak a.u.b. een keuze.
  24. Telefoonnummer reperateur
    Maak a.u.b. een keuze.
  25. Wanneer is het object bij de reparateur
    Verkeerde invoer
  26. Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? Of wordt u zelf aansprakelijk gesteld? Zo ja graag de gegevens van de tegenpartij invullen.
  27. Tegenpartij en aansprakelijkheid
  28. Naam en adres gegevens tegenpartij
    Verkeerde invoer
  29. Maatschappij tegenpartij
    Verkeerde invoer
  30. Polisnummer tegenpartij
    Verkeerde invoer
  31. Zijn er getuigen
    Verkeerde invoer
  32. Gegevens van de getuigen
    Verkeerde invoer
  33. Is er aangifte gedaan
    Verkeerde invoer
  34. Instantie waar aangifte is gedaan
    Verkeerde invoer
  35. Eventuele toelichting
    Maak a.u.b. een keuze.
  36. Zijn de velden correct ingevuld?
  37. Als u bestanden wil bijvoegen kan dat met onderstaande knop
  38. Bestand toevoegen
    Maak a.u.b. een keuze.
  39. Bestand toevoegen
    Maak a.u.b. een keuze.
  40. Bestand toevoegen
    Maak a.u.b. een keuze.
  41. Alles naar waarheid ingevuld(*)
    Maak a.u.b. een keuze.
  42.   

Direct contact

Prins & van Urk
Brinkstraat 38
3741 AN Baarn
T: 035-54 11 359
E: info@prinsenvanurk.nl

Openingstijden
Ma-Vr 09:00-17:00 uur

Wij zijn aangesloten bij

erkendkifidnhg

U bent nu hier: Home Schademelding